Сайт издательства ЗАО РКИ "Соверо пресс"


ЗАО "РКИ Соверо пресс"
www.annaly-nevrologii.ru


Внимание!
Сайт журнала Анналы клинической
и экспериментальной неврологии
перемещен на адрес
http://annaly-nevrologii.com

Attention!
The Website of Annals of Clinical
and Experimental Neurology
has been moved to
http://annaly-nevrologii.com

8 (499) 159-98-47

soveropress@bk.ru



Свежий номер

"Российский журнал боли" №3 2018

RGBoli_3_2018_cover

Подробнее ...

ВРЕМЯ ОТКРЫТЫХ ВЫЗОВОВ


Последипломное образование – один из важнейших рычагов повышения качества и эффективности отечественного здравоохранения, проблемы которого все чаще становятся предметом рассмотрения не только профессиональной среды, но и всего общества. Поэтому необходимость реформирования последипломного образования, в том числе в такой важнейшей отрасли медицины, как клиническая неврология, мало у кого вызывает сомнения.

В нашей стране эта проблема стала системно решаться в 20-х годах прошлого века. В 1930 г. решением Наркомздрава РСФСР в Москве был организован Центральный институт усовершенствования врачей (ныне Российская медицинская академия последипломного образования), который на протяжении десятилетий занимался специализацией и усовершенствованием врачей, подготовкой научных кадров и организаторов здравоохранения. Институт выполнял роль головного учреждения в системе региональных институтов усовершенствования врачей, осуществляя руководство их учебно-методической деятельностью и проводя научную работу по последипломной подготовке  медицинских кадров. Одним из «отцов-основателей» института был М.С. Маргулис, организовавший кафедру нервных болезней.

В течение многих лет система институтов и факультетов усовершенствования врачей в целом удовлетворяла потребности страны. Однако в 1980-90-х годах ситуация стала меняться. С одной стороны, ускорился процесс развития медицинской науки и практики в мире. С другой, – кадровый состав преподавателей и технологическая оснащенность образовательных учреждений отставали. Перестали регулярно выходить медицинские книги и журналы, нарушилась система их распространения, снизилась мотивация обучающихся врачей. Немалую роль в этом сыграли последствия так называемого «железного занавеса», действовавшего в течение нескольких поколений и в научной среде. 

В последнее десятилетие ситуация стала более благоприятной, однако многие проблемы последипломного образования сохраняются. Например, по количеству неврологов на 100 тыс. населения Россия занимает одно из первых мест в мире, однако организация их работы и профессиональная компетенция оставляют желать лучшего. Конечно, количество и доступность томографов, которыми в последние годы зачастую измеряется прогресс в медицине, имеет важное значение, но куда как значимее правильная клиническая интерпретация полученных с их помощью данных.

Современная неврология все более превращается в лечебную дисциплину. Представления о том, что неврологи – хорошие диагносты, но плохие лечебники, уже давно не соответствует истине. Тем выше ответственность каждого врача, который должен заподозрить курабельное состояние, подтвердить его дополнительными методами исследования, назначить адекватную терапию или направить пациента в медицинское учреждение, оказывающее специализированную помощь. Все это требует реформы образовательной сферы, в том числе системы последипломного образования.

Нынешний облик системы, сформировавшийся в последние десятилетия, при сравнении с системой образования в западных странах, имеет как выигрышные черты, так и недостатки. На Западе в настоящее время отсутствует система последипломного образования, аналогичная той, которая существует в нашей стране, что иногда служит аргументом для специалистов, требующих полного отказа от этой системы. На наш взгляд только подобная система, включающая в себя обязательное обучение в течение как минимум одного месяца (144 учебных часа) позволяет не просто получить разрозненные сведения о новых достижениях в области диагностики и лечения неврологических заболеваний, но и создать целостную картину знаний. 

Вместе с тем, эта система не идеальна на многих кафедрах, где проходят курсы тематического и общего усовершенствования по неврологии, лекции не меняются десятилетиями, читаются по «желтым бумажкам» или «выцветшим слайдам». Правда отсутствию блеска в глазах части преподавателей способствует не только их низкий профессионализм или нежелание совершенствоваться, но и унизительно низкая заработная плата, пересмотр которой должен быть обязательным компонентом развития.

Дополнительное образование включает тематическое усовершенствование в определенных, сравнительно узких областях, освоение передовых методов диагностики и лечения, формирование новых практических навыков. В последние годы наметилась тенденция к выделению в неврологии субспециальностей, связанных с диагностикой и лечением инсульта, эпилепсии, экстрапирамидных и когнитивных заболеваний, заболеваний периферической нервной системы, нейрореабилитацией, нейрофизиологией и т.д. Важнейшая особенность дополнительного образования – личная заинтересованность специалистов в повышении своего профессионального уровня. 

Определенный консерватизм, свойственный системе последипломных учреждений, может иметь позитивное значение, однако неврология за последние годы быстро развивается, новые знания появляются с поразительной быстротой. Кажется, что даже узкие специалисты не успевают за потоком информации, обрушивающимся из интернета и печатных изданий. Должен ли практический врач-невролог стремиться получить максимальные знания по той или иной отрасли неврологии? К сожалению, в настоящий момент это невозможно, если преподаватель не сможет ему толково и доходчиво объяснить смысл новации. С другой стороны, современной медицине свойственна тенденция к универсализации. Практический врач должен знать нюансы не только своей дисциплины, но и многие сведения из смежных специальностей. 

Это требует организационных усилий по интеграции последипломного образования по неврологии с обучением в смежных областях: психиатрии, кардиологии, инфекционным болезням, радиологии. Необходимо кооперирование с соответствующими кафедрами, механизм ротации слушателей.

Крайне важны вопросы медико-социальной экспертизы при основных неврологических заболеваниях, которые должны быть широко освещены на общем цикле. Однако одно из наиболее слабых мест – это преподавание дополнительных методов исследования, как правило, оно ведется преподавателями, которые этим практически не занимаются. Между тем умение интерпретировать данные ЭНМГ, МРТ, ультразвуковых методов исследования или ЭЭГ в клиническом контексте современной неврологии является ключевым в постановке диагноза. К сожалению, практические врачи, абсолютно не понимая описания данных, полученных при том или другом исследовании, становятся заложниками заключений врача функционалиста или рентгенолога. 

Это особенно чувствуется в неврологии, которую называют Царицей медицины. Головной мозг может быть мишенью для многих соматических заболеваний, токсинов, неблагоприятных факторов окружающей среды, и дело невролога не только диагностировать неврологический синдром, но и наметить план обследования, опираясь на максимально широкую эрудицию. Достаточно ли ставших привычными сертификационных циклов для того, чтобы разобраться в потоке знаний, формирующемся современной наукой. Представляется, что при всех своих нелепостях и недостатках система подготовки в существующих учебных заведениях должна быть бережно сохранена. С другой стороны, безусловно, ее следует дополнить новыми подходами. Сейчас вдохновение реформаторов в поисках опоры все чаще тянется к зарубежному опыту, прежде всего к так называемой балльной системе.

Последняя предусматривает учет посещений конференций на самые различные темы, знакомство с определенными рекомендованными публикациями, что находит отражение в заполнении специальных форм, которые также учитываются централизованно. Опираясь на эту систему врач может целенаправленно ликвидировать свои недостатки, компенсировать те знания, которых у него не хватает, что, несомненно, требует весьма критического отношения врача к собственному опыту, а это, к сожалению, мало свойственно отечественным врачам. Недостатком балльной системы в настоящее время является недостаточно высокий уровень организации конференций, нередкая ангажированность выступающих со стороны фармацевтических компаний. Промежуточным вариантом последипломного образования могут быть недельные короткие тематические курсы в течение 5 лет между двумя базисными курсами тематического усовершенствования, на которых врачи могли бы приобрести необходимые знания и умения в лечении определенных нозологий. Эти курсы могут быть посвящены актуальным вопросам неврологии, особенно там, где появляются новые подходы к лечению. По-видимому, надо шире привлекать специалистов-практиков высокого класса, занимающихся данными проблемами, которые имеют не только теоретические познания, но и собственный опыт применения новейших медицинских технологий. 

Нужен ли общий учебник для последипломного образования? Представляется, что нет. По большинству из изучаемых неврологических проблем существуют монографии, которые в достаточном объеме должны быть в библиотеке медицинского учреждения, занимающегося последипломным образованием. Подготовка же учебника требует длительного времени, а наука может уйти далеко вперед.

В последние годы многое делается по пересмотру стандартов образования, который предполагает расширение фундаментальных знаний, перечня диагностических навыков. Думается, что в квалификационные требования необходимо включить владение психометрическими методами оценки, умение интерпретировать данные нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований, грамотно выстраивать психологическое взаимодействие с пациентом.

Традиционно в системе подготовки врача важную роль играют клинические примеры. Лекции выдающихся неврологов и специалистов других направлений всегда отталкивались от демонстрации больных. В современных условиях, когда нельзя найти необходимого пациента, можно широко использовать видеоматериалы, располагая видеотекой, содержащей клинические примеры на все случаи жизни. Более того, ее наличие должно быть критерием в лицензировании кафедры на право последипломного преподавания. 

В современных условиях дистанционное обучение становится важнейшим компонентом. В то же время необходимы четкие критерии материалов для такого обучения, которые должны включать в себя не только выверенные факты, но и надежную систему контроля знаний. Кроме того, дистанционное образования должно обязательно дополняться очным обучением, без которого преподавание в медицине теряет смысл. 

Отдельного разговора заслуживает контроль знаний слушателей, который должен включать не только умение врача отвечать на формально поставленные вопросы, но и способность принимать решение в клинических ситуациях, диагностировать заболевание по ЭЭГ, томографии или по картине ультразвукового исследования. Несомненно, врачи должны знать принципы доказательной медицины, без которых в настоящее время невозможна оценка методов диагностики и лечения. К сожалению, отечественная медицина наводнена методами, которые нередко дезориентируют врача. В разных регионах набор подобных методов лечения весьма различается. Конечно, лекарством от этого могут служить стандарты и клинические рекомендации, которые могут выпускаться Минздравом или национальными обществами по изучению тех или иных заболеваний. Подобные клинические рекомендации позволили бы унифицировать подходы к лечению и свести к минимуму ненужные диагностические мероприятия и дополнительные медикаменты. Вместе с тем, важно иметь в виду, что далеко не при всех заболеваниях методы доказательной медицины могут быть основой для диагностики и лечения. Это в первую очередь касается редких заболеваний, атипичных случаев известных болезней. 

Значительный образовательный потенциал имеют мероприятия, проводимые под эгидой Всероссийского общества неврологов, а также национальных обществ по отдельным сферам неврологии. С другой стороны, важно настраивать врачей на самостоятельное обучение, что требует распространение соответствующих учебно-методических материалов и дистанционных форм профессионального образования, а также повышение роли квалификационных комиссий, в состав которых должны войти руководители или представители кафедр последипломного образования. Ценным механизмом может быть регулярное определение рейтингов образовательных учреждений, отдельных кафедр, организация школ молодых специалистов. 

Таким образом, система профессионального образования стоит перед необходимостью существенного преобразования. Эта необходимость обусловлена не только глобализацией образовательных процессов и Болонским процессом. Она диктуется переходом отечественной медицины на принципиально новый уровень распространения новых форм организации помощи, появлением более эффективных лечебно-профилактических и диагностических методов. 

 

О.С. Левин, 

профессор,

зав. кафедрой неврологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ