сайт общероссийского научно-практического журнала


ЗАО "РКИ Соверо-пресс"
www.annaly-nevrologii.ru


Внимание!
Сайт журнала Анналы клинической
и экспериментальной неврологии
перемещен на адрес
http://annaly-nevrologii.com

Attention!
The Website of Annals of Clinical
and Experimental Neurology
has been moved to
http://annaly-nevrologii.com

8 (499) 159-98-47

soveropress@bk.ru

Annals of clinical and experimental neurology

Annaly Klinicheskoy i Eksperimental’noy Nevrologii

Свежий номер

 

Том 11 №4 2017 год

Tom11-3-2017

Подробнее ...

КАК ПОМОЧЬ ЖЕНЩИНЕ СОХРАНИТЬ СЕРДЦЕ ЗДОРОВЫМ?

Известно, что женщины на 10–15 лет позже, чем мужчины, начинают страдать от заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся в 2/3 случаев причиной смерти. Такое позднее начало связывают с защитным действием женских половых гормонов. 

С наступлением менопаузы, когда уровень эстрогена и прогестерона снижается, а уровень тестостерона остается относительно высоким, происходят изменения в функции и структуре сосудов. Они становятся более жесткими, что способствует повышению систолического АД и развитию диастолической дисфункции сердца. И это рассматривают как первый шаг к развитию сердечной недостаточности, которая у женщин, в отличие от мужчин, часто протекает с сохраненной фракцией выброса. Для сердечной недостаточности такого типа характерна выраженная клиническая симптоматика, главным образом проявляющаяся одышкой. 

Кроме того, в период наступления менопаузы проявляются симптомы раннего климакса – женщины испытывают ощущения «приливов», сердцебиение и даже нарушение ритма, разнообразные боли в области сердца, нарушается сон, появляются раздражительность и беспокойство. Это часто по времени совпадает со сложностями социальной жизни – семейные неурядицы, взросление и уход детей в собственные семьи, прекращение работы.

Следует заметить, что переход от активной репродуктивной функции к менопаузе – естественный жизненный процесс. Тем не менее, следует постараться сделать так, чтобы он протекал с минимальными неприятными ощущениями, а начало формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) было максимально отдалено. 

На первом месте в плане профилактики стоят, конечно, немедикаментозные мероприятия, направленные на соблюдение здорового образа жизни. Именно в этот период у женщин формируются многие факторы риска развития ССЗ – увеличивается масса тела, возникают нарушения липидного обмена, толерантности к глюкозе, развивается сахарный диабет и, как уже упоминалось, может формироваться повышение артериального давления. 

Немедикаментозные подходы, среди которых основная роль принадлежит, конечно, движению, отсутствию курения и правильному питанию, активно уменьшают факторы риска. Для начала нужно просто научиться выбирать продукты, увеличивая количество свежих фруктов и овощей и отказывая себе в таких продуктах, как колбасы, сосиски, копчености и т.п. В качестве примера правильного питания приведу диету, изначально разработанную для снижения артериального давления, но этот вариант можно рассматривать, как «здоровую пищу для сердечно-сосудистой системы».

Диета типа DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Зерна и зерновые продукты грубого помола, волокна

7–8 порций

ежедневно

Свежие овощи

4–5 порций

ежедневно

Свежие фрукты

4–5 порций

ежедневно

Молочные продукты, обезжиренные или с низким содержанием жира

2–3 порции

ежедневно

Мясо, курица или рыба

≤ 2 порций

в день

Орешки, семечки, бобовые

4–5 порций

в неделю

Ограничение употребления жирной пищи и сладостей

постоянно

В исследованиях, посвященных здоровью женщин, показано, что у тех, кто придерживается такой диеты, ниже риск развития сердечной недостаточности на 39%, а инсультов – на 20%. В сочетании с уменьшением количества соли эта диета позволяет снизить АД на 14–16 мм рт. ст., что равно действию одного антигипертензивного препарата. Полагают, что этот тип диеты действует как естественный диуретик. 

Следует отметить, что ограничение в употреблении соленой пищи имеет важное значение в рекомендациях по здоровому образу жизни, особенно у женщин в постменопаузе. В этот период чаще всего появляется повышенная склонность к более соленой и сладкой пище, что не только повышает АД, но и ускоряет поражение органов-мишеней – в частности, способствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, отложению в нем коллагена, развитию нефропатии, а также увеличению массы тела.

Ожирение, а особенно его абдоминальный вариант, рассматривают как значимый фактор риска ССЗ. Рекомендуют поддерживать индекс массы тела в пределах 18,5–24,9 кг/м2. Очень полезны динамические аэробные нагрузки (ходьба быстрым шагом, плавание, велосипед) в течение 30 мин 7 дней в неделю. Особенно важны в этот период различные водные процедуры. Вода оказывает тренирующий эффект на сердечно-сосудистую систему, кроме того, уменьшает выраженность «приливов». Если даже малоподвижная женщина в возрасте старше 55 лет станет более активной, она продлит свою жизнь на многие годы. 

В период вступления в менопаузу часто формируются различные варианты нарушений метаболических процессов. Прежде всего, речь идет об изменениях уровня липидного обмена. Например, повышенный уровень триглицеридов (ТГ) вносит более существенный вклад в увеличение риска ССЗ у женщин, чем у мужчин, а рост ТГ на каждые 89 мг/дл повышает риск ИБС на 30% у мужчин и на 69% у женщин. Таким образом, используя немедикаментозные и медикаментозные подходы, можно поддерживать нормальный липидный обмен: 

  • уровень холестерина (ХС) – менее 4,5 ммоль/л; 
  • уровень ТГ – менее 1,7 ммоль/л;
  • уровень ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л;
  • уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – более 1,2 ммоль/л.

Основные препараты для коррекции нарушений липидного обмена – статины. Гиполипидемическую терапию у женщин, не страдающих ИБС, назначают в зависимости от уровня ХС ЛПНП, а также от наличия и количества факторов риска развития ССЗ:

  • без факторов риска – при ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л (190 мг/дл);
  • при 2-х и более факторах риска – при ХС ЛПНП – 4,1–4,9 ммоль/л (160–190 мг/дл).

При наличии ССЗ терапия статинами обязательна. При этом следует достигать рекомендованных значений ЛПНП – 1,8 ммоль/л. К сожалению, как показывают российские исследования, до 90–95% женщин, страдающих артериальной гипертонией, имеют некорригированные нарушения липидного обмена. 

Нарушения углеводного обмена, тесно связанные с ожирением и повышенным артериальным давлением, тоже часто встречаются у женщин. И вновь правильная диета и физические нагрузки могут сыграть положительную роль. Причем на самом деле профилактику нужно начинать задолго до вступления женщин в период менопаузы. Так, например, известно, что к факторам риска развития ожирения в менопаузе относятся:

  • первые роды в раннем возрасте;
  • малое количество родов;
  • выраженная прибавка в весе в период беременности;
  • короткий период грудного вскармливания.

Известно, что группу риска по развитию СД 2 типа представляют женщины, у которых сахарный диабет имеется у прямых родственников, особенно по материнской линии, а также женщины, страдающие ожирением, особенно абдоминальным вариантом, и имевшие СД во время беременности – гестационный диабет, родившие детей с большим весом. Одно из недавно завершившихся в России исследований – ЭКСПЕРТ, в которое было включено около 10000 пациентов с АГ, позволило установить наличие СД у родственников этих пациентов, что с высокой степенью достоверности коррелировало с наличием СД у самих пациентов (r=0,39545, p<0,001) и с женским полом (r= –0,04034, р=0,0046).

Таким образом, люди вообще и женщины в частности, имеющие неблагоприятный семейный анамнез, должны следить за собой особенно тщательно. 

Артериальная гипертония (АГ) – один из ключевых факторов риска развития ССЗ. Повышенное АД у женщин может сопровождаться более высоким риском, чем у мужчин. Однако если удается снизить АД, то риск уменьшается в большей степени, чем у мужчин. Чтобы удержать АД в рамках рекомендованных значений, одних немедикаментозных мероприятий не хватает. Для лечения АГ у женщин могут быть использованы любые группы антигипертензивных препаратов, но в первую очередь диуретики, ИАПФ, сартаны, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, т.к. для них имеется доказательная база по снижению заболеваемости и смертности. При необходимости дополнительно при проведении комбинированной терапии могут быть использованы агонисты имидазолиновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы.

Особое внимание при лечении АГ должно быть уделено использованию метаболически нейтральных групп лекарственных препаратов и их комбинаций (антагонисты кальция, ИАПФ и сартаны). При отсутствии противопоказаний тиазидные и тиазидоподобные диуретики должны быть обязательной частью комбинированной антигипертензивной терапии, т.к. позволяют достичь целевых значений АД у большего числа женщин. 

В специально спланированном российском исследовании, включившем почти 3000 женщин с АГ, показано, что использование Арифона–ретард приводит к значимым положительным результатам и более выраженному снижению АД, чем другая тактика терапии. Важно также использовать препараты пролонгированного действия. 

В настоящее время рекомендовано использовать бета-адреноблокаторы в случаях, когда АГ сочетается с ИБС. Однако эта группа препаратов может быть с успехом использована у женщин с клиническими проявлениями климакса, т.к. большую роль в возникновении «приливов» оказывает повышенная активация симпатической нервной системы. В двух российских исследованиях было показано, что у женщин с умеренно выраженным климактерическим синдромом назначение бета-адреноблокаторов улучшает качество жизни. Для повышения приверженности и улучшения результатов лечения целесообразно использовать готовые комбинированные лекарственные формы антигипертензивных препаратов, что повышает вероятность достижения целевых значений АД. Использование комбинированных форм препаратов позволяет достичь у женщин результатов лечения не хуже, чем у мужчин. Одно из этих исследований уже упоминалось – 

ЭКСПЕРТ, в котором готовая лекарственная форма, содержащая комбинацию лизиноприла и амлодипина, позволила достичь целевых значений АД. 

Во втором исследовании – ФОРТИССИМО – использовали Нолипрел А Би форте, содержащий комбинацию периндоприла А + индапамида. При этом также показана возможность достижения выраженного антигипертензивного эффекта у мужчин и женщин. На эти исследования следует обратить внимание с двух позиций: во-первых, эти данные получены на российской популяции пациентов, которая и генетически, и по характеру питания, и по социально-экономическому статусу, и по менталитету отличается от пациентов европейских стран, не говоря уже о проживающих на американском континенте. Во-вторых, результаты многих исследований свидетельствуют о том, что у женщин бывает сложнее достичь целевых значений АД, особенно если нет достаточно жесткого режима применения лекарственной терапии. Следует учитывать, что, например, у женщин, имевших АГ в период беременности, в более старшем возрасте (исследование ЛИНКОР) цифры АД исходно выше и они реже достигают целевых значений АД. Женщины, имевшие осложнения во время беременности, должны тщательно наблюдаться в послеродовом и более позднем периодах. Зачастую же они обращаются первый раз к врачу на стадии уже развернутого заболевания и при наличии осложнений.

Что же касается лечения женщин уже с явными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца, тут терапия практически не отличается от терапии, проводимой у мужчин, и эффективность ее не ниже, а в каких-то случаях и выше. Проблема состоит в том, что у женщин клиническая картина заболевания не столь отчетливо выражена, и ни сами женщины, ни врачи не имеют достаточной настороженности в отношении развития ИБС у женщин. Кроме того, существуют некоторые особенности в проведении необходимого обследования – у женщин чаще следует использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда (стресс-ЭХО-кардиографию или стресс-сцинтиграфию миокарда, магнитно-резонансную томографию), определение коронарного кальция и т.д., в то время как проведение тестов с нагрузкой и регистрацией ЭКГ может быть менее информативными, чем у мужчин. Даже коронарография не всегда позволяет установить наличие поражения коронарного русла. Дело в том, что у женщин чаще имеет место коронарный синдром Х, микрососудистое поражение, вазоспастические формы заболевания. 

Всегда, когда речь идет о климактерических расстройствах или о профилактике сердечно-сосудистых расстройств у женщин, обсуждается вопрос о целесообразности назначения гормонозаместительной терапии. Позиция сейчас определена достаточно четко: гормонозаместительная терапия должна назначаться гинекологами, гинекологами-эндокринологами для купирования симптомов тяжело протекающего климакса с учетом всех возможных рисков и возможной пользы для пациентки. В то же время гормонозаместительная терапия не должна использоваться с целью профилактики ССЗ.

Наконец, в нашей стране при Российском обществе кардиологов создана секция по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у женщин. Работает общество специалистов по проблемам женского здоровья, издается многопрофильный журнал «Проблемы женского здоровья», опубликованы рекомендации по профилактике заболеваний у женщин, проводятся конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». 

Более подробно с информацией можно ознакомиться на сайте www.gzrf.ru. 

М.Г. Глезер, докт. мед. наук, проф. кафедры профилактической и неотложной кардиологии факультета постдипломного образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент научного общества специалистов по проблемам женского здоровья